医疗纠纷协议书

医疗纠纷协议书

随着社会一步步向前发展，男女老少都可能需要用到协议，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。那么协议的格式，你掌握了吗下面是小编收集整理的医疗纠纷协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

医疗纠纷协议书1

医疗机构名称：xxx人民医院

医疗机构法定代理人：

调解机构：

患者的姓名 年龄 性别 籍贯 住址 职业

协议地点：

患者于年 月 日 因在医方处住院（门诊） 科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；()本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：（￥元 ）

第三条：医方同意于本协议生效后 日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构（代表人署名）：

医方代表人签字：

医方法定代表人（签章）：

患方签字：

签注日期：年 月 日

医疗纠纷协议书2

甲方：

乙方：

鉴于患者 曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

某市20xx年度职工平均工资：元。

某市20xx年度城镇居民平均生活费：元。

某市城镇居民最低生活保障金：元。

第二条赔偿项目及计算方法(略)

第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方： 院乙方：

代表：

日期： 日期：

医疗纠纷协议书3

甲方：

乙方：

鉴于患者曾于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

某市20xx年度职工平均工资：

某市20xx年度城镇居民平均生活费：

某市城镇居民最低生活保障金：

第二条偿项目及计算方法

第三条方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：

乙方：

代表：

日期：

日期：

医疗纠纷协议书4

甲方： ×××医院

乙方： ×××

鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 协议相关数据如下：

某市201×年度职工平均工资：×××元。

某市201×年度城镇居民平均生活费：×××元。

某市城镇居民最低生活保障金：×××元。

第二条 偿项目及计算方法(略)

第三条 方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条 甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条 协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：×××医院 乙方：

代表：

日期： 日期：

医疗纠纷协议书5

甲方：________医院

乙方：________

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

一、乙方基本情况：

姓名：_________

性别：_____

年龄：_____

身份证号码：__________

二、甲、乙双方确认如下基本事实：

三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：

给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：

五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返 ……此处隐藏2004个字……方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金 元。

9、本协议一式 份，甲乙双方各执一份， ，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：（盖章） 乙方：（签字）（患者本人）

（患者父母）

（患者配偶）

（患者所有子女）

（委托代理人）

年 月 日 年 月 日

医疗纠纷协议书12

甲方*****诊所

乙方（患方）身份证号

患者基本情况

患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病┘追揭“*******”收治入院*********.

甲乙双方因患者医疗问题发生争议┑均愿通过协商解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则└据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规┚充分协商┧方就该争议自愿达成如下补偿协议：

一、甲方同意乙方要求┎煌ü医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下┳孕行商解决。

二、甲方同意乙方要求┮淮涡圆钩ヒ曳礁骼喾延霉布迫嗣癖******元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

三、补偿款支付时间及方式甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后┘住⒁宜方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利┣也坏靡员拘议作为其主张权利的依据。

五、甲、乙双方确认┍拘议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中２淮嬖谌魏纹壅、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份＜滓宜方各执一份Ａ椒菪议书具有同等法律效力。

甲方

见证人：

年月日

责任编辑：

医疗纠纷协议书13

申请人***，女，***年10月15日生，汉族，**市人，住***。

委托代理人***，男，***年12月生，汉族，**市人，住址同上，系申请人之夫。

被申请人某单位

法定代表人**，男，该单位负责人。

委托代理人***，男，该院**科科长，代理权限为特别授权。

**市医疗纠纷调解中心（以下简称调解中心）于20xx年10月19日受理了申请人**与被申请人**市医院医疗纠纷一案，依法由调解员**主持，**参与调解。申请人委托代理人**，被申请人委托代理**参加了调解。本案现已调解终结。

调解查明：(对病情过程及和医院协商的处理过程作一个简短的描述)，同意在调解中心调解。

在调解中，双方本着平等、自愿、互谅互让原则，依照《中华人民共和国人民调解法》第三条规定，经调解，自愿达成如下协议：

一、申请人先后**次住院费用共计**元，由被申请人承担。

二、被申请人一次性补偿申请人残疾补偿金、误工费、护理费、精神抚恤费、后期治疗费、生活补助费等各项费用共计人民币***元（含被申请人前期垫付的医药费）。

三、申请人自愿放弃其它请求事项，双方无其它争议。

四、本调解书生效后，申请人因该医疗纠纷引起的所有争议全部终结，申请人不得再以任何理由、任何方式向被申请人主张权利。

五、本协议自双方当事人签名或者盖章，调解员签名并加盖调解中心印章之日起生效，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。

六、本协议书壹式叁份，当事人各执壹份，调解中心留存壹份。

申请人签名：

被申请人签名：

调解员：签名：

医疗纠纷协议书14

甲方（医疗机构）：__________；

地址：________________

乙方（患者）：________；

性别____；

身份证号：____________；

住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）

第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

第六条：协议地点________。

甲方代表人（签章）：________

乙方代表人（签章）：________

____年____月____日

_____年____月____日

医疗纠纷协议书15

甲方：xxxxx医院

乙方：xxxxxx(患者或其家属)

鉴于患者xx曾于x年x月x日至x年x月x日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 本协议相关数据如下：

xxxxxx职工平均工资： 元

xxxxxx城镇居民平均生活费： 元

xxxxxx城镇居民最低生活保障金： 元

第二条 补偿项目及计算方法

甲方同意向乙方补偿下述款项：xxxxxx

第三条 甲方同意于本协议生效后x日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。

第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。